编号：
长 兴 县
科技型企业认定申请书
申请企业（盖章）：
填 写 日 期 ：
长兴县科学技术局制
二0一三年五月
一、企业概况
联系人 E-Mail
电 话 传真 移动电话
通讯地址 邮编
法人代表 性别 年龄 文化程度
职称
厂房面积（M2） 注册资金
（万元） 注册时间
固定资产原值（万元） 固定资产净值（万元） 法人代码
职工总数（人） 科技人员（人） 企业技术开发费用投入（万元）
经济指标 销售收入（万元） 利税总额（万元）
企业总完成数
其中 专利、新产品完成数
企业技术性服务收入完成数
合 计
二、主要新产品情况
编号 新产品名称 投产时间 专利号或
新产品证书号 销售收入
（万元） 利税总额
（万元）
⒈
⒉
⒊
⒋
⒌
⒍
⒎
⒏
三、企业内部研发机构情况
机构名称
机构负责人 性别 年龄 学历 职称 电话 手机 Email
机构专职工作人员数
（B） 本科或中级以上工程技术人员数 科研用房（平方米） 科研设
备原值
(万元) 上年度技术开发费用投入
(万元) 本年计划技术开发费用投入
(万元)
数量
（A） 比例
（A/B）
主要管理制度名称及实施起始时间 1、
2、
3、
4、
5、
6、
7、
8、
四、申请理由
简述主要专利、新产品的技术来源与对该技术财产的拥有权、生产规模、国内外市场占有情
况与下一步发展设想、生产工艺流程与环保达标情况、企业内部研发机构建设情况：
五、审查意见
乡镇（街道、园区）初审意见
（盖章）
年 月 日
县科技局认定意见：
（盖章）
年 月 日
填表说明
⒈应实事求是、认真填写本表，其内容一律打印，涂改无效。
⒉申请表中各栏数据，均指申报企业上一年度数据，并应以年报数据为准。
⒊申请资料一式1份；并附所需相关证明文件复印件，包括：营业执照、企业年度资产负债表
、损益表、专利证书、新产品证书、环保证明和其他相关证明材料。属专利权受让的，应提
交专利权受让合同、专利权转让公告副本。
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